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PTH pour séquelles de luxation congénitale sévère. Validation du couple céramique-céramique grosse tête.

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30.08.2011

 

 
Matériel
24 cas chez 21 patients opérés entre 2006 et 2010. Age moyen 52 ans. 14 femmes pour 7 hommes. 12 côtés droits pour 11 gauches. 3 cas bilatéraux.
La sévérité de la luxation était appréciée à l’aide de la cotation de Crowe.
La classification de Crowe, Mani et Ranawat(8) analyse la position de la tête fémorale au cours des luxations congénitales de hanche. Calculée sur le bassin de face et de façon indépendante du coefficient d’agrandissement, l’importance de la luxation est égale à la hauteur calculée entre la jonction tête-col et la ligne des U  radiologiques divisée par le cinquième de la hauteur du bassin. Ce calcul ( L ) est exprimé en pourcentage (fig.4). Cette classification se  décompose en 4 grades :
-         Grade 1 : Dysplasie mineure, hanche centrée mais découverte L < 50% ;
-         Grade 2 : Excentration de la tête fémorale 50% <  L < 75% ;
-         Grade 3 : Luxation appuyée  75 % <  L < 100% ;
-         Grade 4 : Luxation complète  L > 100%.
Calcul selon Crowe, Mani e Ranawat : L ( % ) =  D / (H/5)
(Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS (1979). "Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip". J Bone Joint Surg Am 61 (1): 15–23)
Notre série comportait
6 grades 1
8 grades 2
7 grades 3
3 grades 4
Le composant acétabulaire fut dans tous les cas la prothèse April, structure en alliage de titane destinée à une fixation sans ciment. Sa stabilité primaire est assurée par un effet press-fit équatorial. Un vissage peut compléter la stabilité (3 orifices, vis 6,5mm). La macroporosité et une couverture d’hydroxy-apatite de calcium assurent la stabilité secondaire. L’insert tronconique est en céramique d’alumine. Il admet des têtes 36, 32, ou 28 mm suivant le diamètre extérieur.
Au niveau fémoral une tige sur mesure « Custom » (Symbios) dans tous les cas.
L’indication d’une tige sur mesure fut chaque fois décidée à l’aide du logiciel Hip Plan. Celui-ci utilise 3 types de coupes scanner :
-des coupes bassin permettent l’analyse de la hanche contro-latérale et l’établissement du plan de référence antérieur de Lewineck
-des coupes hanche permettent de calibrer cotyle et fémur, ainsi que le calcul tri dimensionnel du col idéal
-des coupes genou afin de relever le plan de mesure de la rotation fémorale
 Les critères de choix furent osseux et articulaires : dans le cas ou le calibre fémoral admettait une tige anatomique et si son col modulaire permettait de corriger suffisamment l’hélitorsion fémorale afin de la ramener dans une fourchette physiologique, l’implant standard était validé. Ces cas ont été retirés de la série.
Si le calibre médullaire ne pouvait admettre la plus petite tige standard, ou si la correction par le col modulaire était jugée insuffisante, une tige sur mesure monobloc était commandée.
 
Méthodes
L’intervention fut chaque fois conduite en un temps et menée par un unique opérateur. La voie d’abord fut postéro-latérale de Moore en décubitus latéral. Aucun cas n’a nécessité une ostéotomie du trochanter. Une résection quasi complète de la capsule permettait le plus souvent la descente du fémur et la réduction articulaire. La désinsertion du grand fessier et des adducteurs fut réalisée à la demande. La désinsertion du tendon ilio-psoas fut nécessaire dans les grades sévères. Le centre articulaire fut systématiquement identifié par repérage du trou obturateur et par la découverte du vestige de ligament rond au ciseau gouge. Le fraisage du paléo cotyle à l’aide de fraises de petit calibre était stoppé une taille en dessous du calibre prévu par Hip Plan (soit un écart de 2 mm) afin d’augmenter le press fit. Le diamètre moyen du composant cotyloïdien fut de 50 mm et diamètre moyen du fraisage de 48mm. La décision de greffer ou non la zone du toit et de visser l’implant était fonction de la stabilité de la prothèse d’essai. 7 cas ont nécessité une auto greffe prélevée dans la tête. En aucun cas celle-ci ne fut fixée séparément. 8 cas ont nécessité le vissage complémentaire de l’armature Titane par 1 à 3 vis.
L’implantation du composant fémoral fut sans particularité. Le système Custom de Symbios utilise un compacteur à spongieux sur mesure et non pas une râpe agressive.
Les éventuelles difficultés de réduction sur tête d’essai ont conduit dans les cas difficiles à compléter la libération fémorale en désinsérant le grand fessier e les adducteurs à la demande. Il ne s’agit pas d’une chirurgie mini invasive.
Résultats
— La cotation utilisée est celle de Postel Merle D’aubigné (PMA) Score PMM
— Score préopératoire moyen : 10,5/18 (extrêmes : 7 – 16)
— Score PMM post opératoire moyen : 16,5/18 (extrêmes : 15/18) (score douleur moyen : 6)
 
Complications :
Echec : non fixation primitive ou luxation
zéro échec à ce jour
 Une paralysie sciatique complète partiellement régressive
Pas de luxation
Pas de sepsis
Pas de bris de matériel
Discussion
Le composant cotyloïdiden doit idéalement être placé dans le paléo cotyle.
D’une part retrouver un centre articulaire physiologique et ainsi :
-rétablir une mécanique harmonieuse avec l’autre hanche, surtout si celle-ci est indemne.
 -restituer la balance musculaire
A défaut, le fraisage du néocotyle risque de détruire la paroi antérieure toujours fine et donc la fixation osseuse primaire, créer un « effet bielle » par la position haute du centre rotatoire.
Pour garantir le recentrage des prothèses spécifiques ont été élaborées, souvent munies d’un crochet obturateur et d’une patte de vissage alaire. Pour autant ces prothèses, quelles soient prévues pour être cimentées ou non, sont munies d’un insert en poly-éthylène.
Le petit calibre du paléocotyle conduit à utiliser des billes de 22 mm, en métal. Cet assemblage PE et têtes métalliques est actuellement montré du doigt comme cause d’échec par usure. La présence d’orifices de vissage dans la concavité potentialise cette usure. Que ces orifices soient garnis ou non. De plus il a été démontré l’intérêt des têtes les plus grosses possibles afin deréduire le risque de luxation par effet de came.
Inversement l’obtention d’une fixation primaire par une prothèse hémisphérique démunie de ces artifices nécessite une bonne continence de la cavité acétabulaire, un press fit équatorial, et éventuellement un vissage d’appoint. Le traitement de surface assure lui la fixation secondaire par ostéo-intégration puis remodelage. En revanche,
 L’utilisation d’un couple dur-dur, métal-métal ou céramique-céramique permet justement l’utilisation de plus grosses têtes. Le couple céramique-céramique permet en outre la présence de vis dans la concavité. Le couple métal-métal est actuellement montré du doigt comme pouvant être à l’origine de problèmes de relargage et de fait nous ne l’utilisons pas.
 
Sur l’intérêt du sans ciment
Sur l’intérêt du planning pré opératoire
Sur l’intérêt des tiges modulaires et des tiges sur mesure
Sur l’intérêt des couples dur dur
Sur le choix de céramique céramique
Conclusion : avec un recul modeste nous ne déplorons ni luxation ni échec de fixation dans cette série homogène de coxarthroses sur séquelles de luxation congénitale sévère. Un implant muni d’un insert orientable permettrait d’assurer simultanément une bonne couverture osseuse afin de favoriser l’ostéo-intégration et une orientation articulaire satisfaisante, garante d’une bonne stabilité articulaire sans risque de conflit intra prothétique. L’utilisation de fraises de diamètre impair permettrait de moduler raisonnablement le press fit. Le choix entre tige standard et tige sur mesure peut se faire grâce au logiciel Hip Plan.
Bibliographie
1. Swanson, T.V., Early Results of 1000 Consecutive, Posterior, Single-Incision Minimally Invasive Surgery Total Hip Arthroplasties. The Journal of Arthroplasty, 2005. 20(Supplement 3): p. 26-32. 2. Lazennec, J.Y., et al., Hip-spine relationship: a radio-anatomical study for optimization in acetabular cup positioning. Surg Radiol Anat, 2004. 26(2): p. 136-44.
3. Sariali, E., et al., Accuracy of reconstruction of the hip using computerised three-dimensional pre-operative planning and a cementless modular neck. J Bone Joint Surg Br, 2009. 91(3): p. 333-40.
4. Frankel, A., et al., Complications of trochanteric osteotomy. Long-term implications. Clin Orthop Relat Res, 1993(288): p. 209-13.
33. Parker, H.G., et al., Comparison of preoperative, intraoperative and early postoperative total hip replacement with and without trochanteric osteotomy. Clin Orthop Relat Res, 1976(121): p. 44-9.
5. Wiesman, H.J., Jr., et al., Total hip replacement with and without osteotomy of the greater trochanter. Clinical and biomechanical comparisons in the same patients. J Bone Joint Surg Am, 1978. 60(2): p. 203-10.
6. De Thomasson, E., et al., [Value of preoperative planning in total hip arthroplasty]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2002. 88(3): p. 229-35.
7. Hoikka, V., et al., Measurement and restoration of equality in length of the lower limbs in total hip replacement. Skeletal Radiol, 1987. 16(6): p. 442-6.

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