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Récupération rapide après prothèse de hanche ou de genou

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13.10.2012

L’intérêt de la méthode est multiple : éviter « l’hospitalisme »*, favoriser le retour à domicile, limiter l’exposition au risque infectieux (1), satisfaire le patient et la caisse d’assurance maladie (3). Enfin la méthode est génératrice de macro économies, pour l’établissement de soins, pour le patient (forfait journalier, chambre particulière), et pour le système sanitaire (pas d’internat en CRF, moins de complications à venir).

Les obstacles au R² sont étroitement corrélés. Il s’agit du saignement et de la douleur.

Les articulations de la hanche et du genou sont des organes profonds, richement vascularisés et innervés.

Saignement et douleur sont les obstacles essentiels à la reprise fonctionnelle après arthroplastie de hanche ou de genou. Les deux phénomènes ne sont pas des complications mais des évènements logiques, intimement liés.

Le saignement opératoire est inévitable. En effet le sang est en partie produit par la moelle osseuse. La section de l’os, préalable à la mise en place d’une prothèse est donc hémorragique. En revanche le saignement lié à la section des tissus mous peut, techniquement, être limité.

La stimulation de la coagulation spontanée est intéressante.

En réduisant une anémie. Un patient anémique saigne plus et inversement. Le taux d’hémoglobine pré opératoire doit donc être remonté au plus haut par tous moyens disponibles.

En préparant les tissus. Il existe des médications susceptibles d’améliorer la coagulation spontanée. Inversement des substances comme les anti-inflammatoires peuvent augmenter le risque de saignement.

En limitant le saignement post opératoire, véritable lien entre le saignement et la douleur. Le drainage entretient l’hémorragie post opératoire. La mise en place d'un drain  peut devenir exceptionnelle si  le saignement lié à l’acte chirurgical lui-même est réduit.

La douleur doit surtout être prévenue, par la réduction du saignement mais aussi par une anesthésie appropriée. La réduction des cicatrices de la chirurgie qualifiée de « mini invasive » agresse une surface tissulaire moindre mais nécessite d’écarter plus fermement les muscles. Un relâchement parfait de ceux-ci garanti une souffrance moindre. Dans le R2CONCEPT  l’anesthésie idéale est multi modale : le mode d’anesthésie principale (générale ou rachi anesthésie)  est complété par des gestes locaux ou régionaux (infiltration, cathéters).

Les moyens techniques

. optimiser la réponse tissulaire

. diminuer l’agression chirurgicale

. monitoriser  la douleur

. lutter contre l’hospitalisme

. rééduquer rapidement et moins longtemps

 

La préparation tissulaire améliore la cicatrisation, facilite la rééducation et accélère la récupération fonctionnelle.

Elle repose sur trois principes : corriger l’acidose métabolique, stimuler la micro circulation et  doper le métabolisme cellulaire.

Elle nécessite : de sélectionner les patients éligibles au R², de supprimer les toxiques (stress, mal bouffe, alcool, tabac, médicaments),  de revoir les habitudes alimentaires (chrono nutrition) et de complémenter par l’apport de silicium organique et de produits issus de la phytothérapie  ou de l’homéopathie.

 

La réduction de l’agression chirurgicale s’appuie sur l‘anesthésiste et le chirurgien

L’anesthésiste doit anticiper l’anémie chirurgicale. Il évalue et prépare le patient. Il participe à l’épargne sanguine durant l’intervention. Il adapte sa technique d’endormissement aux besoins réels et à l’instant T.

Le chirurgien planifie l’intervention (scanner, hip plan, knee plan ou navigation). Il utilise une technique réellement mini invasive (pas seulement la cicatrice), limite le saignement et les gestes douloureux (garrot pneumatique, écarteurs agressifs, essais rendus inutiles par la planification, drains) et utilise si possible une technique d’hémostase rigoureuse (Aquamantys, Salient ® )

 

Pour l’implantation d’une prothèse totale de hanche. La voie d’abord antérieure courte de Hueter modifiée par DeWitt  (sans table orthopédique) est la technique retenue pour le R²Concept. Il s’agit d’une voie interstitielle (qui se glisse entre les muscles sans les couper), réduit ainsi le risque de luxation, et limite les gestes hémorragiques. Par ailleurs le fait d’opérer à plat dos sur une table standard limite les dommages ostéopathiques sur le bassin (4). Par ailleurs le fait de ne pas sectionner le hauban constitué par le plan fessier semble déterminant sur l’équilibre immédiat, et les fausses inégalités de longueur.

Pour la mise en place d’une prothèse de genou. La voie d’abord de Engh, dite « mid vastus » et utilisée sans garrot pneumatique est la technique retenue pour le R²Concept.

Cette méthode évite la sidération du quadriceps et limite la douleur post opératoire. L’absence de garrot nécessite l’obturation de tous les vaisseaux (hémostase). Ceci allonge peu la durée d’intervention. Couplée à l’utilisation de l’Aquamantys, l’absence de garrot permet d’éviter le réamorçage post opératoire du saignement par les drains.

Enfin le kinésithérapeute de l’établissement de soins joue lui aussi un rôle fondamental dans le déroulement du séjour court. Il doit être particulièrement disponible et faire lui aussi preuve de volontarisme pour stimuler l’opéré. Le R²Concept s’appuie si possible sur une séance d’apprentissage aux cannes anglaises quelques semaines avant l’opération, et sur un lever le soir même de l’intervention. En pratique, les techniques anciennes nécessitaient d’abord de rééduquer les dégâts de la chirurgie puis les dégâts de la maladie. Avec la méthodologie mise en œuvre, la première étape  de cette séquence ne semble plus nécessaire.

Il y a encore quelques mois, promoteurs et détracteurs de la chirurgie mini invasive tombaient d’accord sur le fait, qu’à moyen terme, les résultats se rejoignaient. Il semblerait que non : un résultat vite acquis est un résultat plus complet.

*Un patient hospitalisé a hâte de rentrer chez lui dès les premiers jours, car il se sent moins bien à l’hôpital. Le départ est alors assimilé à un retour à la normale. Inversement, après un délai de 7 à 8 jours, le patient s’accoutume à sa situation nouvelle et s’installe dans les habitudes du monde de l’hôpital. C’est l’hospitalisme. Le départ est alors vécu de façon plus ou moins angoissante comme une rupture avec ces nouvelles habitudes. Les patients, qui aujourd’hui quittent l’hôpital entre le 3e et 5e jour, sortent plus en forme que ceux qui précédemment séjournaient 15 jours en unité chirurgicale pour la même intervention.

 

1. Ayliffe GA, Brightwell KM, Collins BJ, Lowbury EJ, Goonatilake PC, Etheridge RA : Surveys of hospital infection in the Birmingham region. I. Effect of age, sex, length of stay and antibiotic use on nasal carriage of tetracycline-resistant Staphyloccus aureus and on post-operative wound infection, J Hyg, Londres, octobre 1977 N°79 (2) pp. 299-314.

2. Mears DC, Mears SC, Chelly JE, Dai F, Vulakovich KL : THA with a minimally invasive technique, multimodal anesthesia and home rehabilitation. Factors associated with early discharge in Clin Orthop Relat Res, 2009, N°467, pp. 1412-1417

3. article L.162-2-2 du code de la Sécurité Sociale

 

4. Mathieu SCHMIDT. Mémoire de fin d’étude Eurosteo Aix en Provence

 

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